Медицина спецопераций в гибридном конфликте и его участники: ССО, ЧВК, иррегулярные формирования
1. Вступление
Крупномасштабные военные конфликты нового типа – это новая реальность в современном мире. При этом одномоментное количество гибридных конфликтов и войн малой интенсивности нового типа так же исчисляется десятками и продолжает расти. Крупные государства могут участвовать в нескольких подобных конфликтах одновременно на протяжении лет и десятилетий. Ключевыми участниками в войнах нового поколения стали малочисленные подразделения: силы специального назначения (ССО/СпН), ИрФ (иррегулярные вооруженные формирования), ЧВК (частные военные компании). В этих условиях медицина спецопераций стала одной из дисциплин современной войны.
В статье представлен обзор предмета «Медицина спецопераций» в условиях гибридного конфликта и применение концепции «оказание помощи при политравме» в системе медицины специальных операций.
Медицина спецопераций – это всестороннее медицинское обеспечение боевых и специальных операций. В статье акцентировано внимание на догоспитальном звене оказания помощи в условиях гибридного военного конфликта. Медицина спецопераций – это в первую очередь медицина догоспитального звена.
Догоспитальное звено: данный термин применен для упрощения изложения текста и включает в себя все этапы оказания помощи до попадания раненного на этап оказания квалифицированной медицинской помощи (медсанбат, МОСН, военный госпиталь, многопрофильное медицинское учреждение гражданского здравоохранения).
В статье проводится обзор зарубежных источников, разделы статьи применительно ВС РФ будут обозначены в тексте отдельно.
В статье термины силы специального назначения (ССО/СпН), ИрФ (иррегулярные вооруженные формирования), ЧВК (частные военные компании) – употребляются совместно. Несмотря на разный правовой статус, в условиях гибридного конфликта граница между ними может размываться. Примеры этого явления приведены ниже в третьей части.
2. Особенности гибридного конфликта
На данный момент войны нового типа и гибридные конфликты – основная форма вооруженного противостояния. Одна из особенностей данных видов конфликтов – повышение роли малых подразделений, ведение боевых действий ССО/СпН, ИрФ, ЧВК на относительно изолированных и труднодоступных театрах военных действий с ограниченными ресурсами.
Основными локациями для вооруженного противостояния стали городские агломерации и труднодоступные местности (горная местность, пустыня, тропические леса). Боевые действия вне метрополии затрудняют в том числе оказание квалифицированной медицинской помощи и медицинской эвакуации.
Отмечается качественное изменение вооруженных конфликтов с участием ССО/СпН, ИрФ, ЧВК. В ряде стран (Мексика, Йемен, Афганистан, Ливан и др.) фиксируется применение иррегулярными формированиями современных образцов средств связи и РЭБ, ракетного вооружения, беспилотной техники, современных образцов стрелкового вооружения и прицельных комплексов, использование образцов современной бронетехники.
Совершенствование технологии боевых действий подразделениями ССО/СпН, ИрФ, ЧВК ставит новые задачи для медицины спецопераций.
Для успешного применения концепции медицины спецопераций в условиях вооруженного конфликта требуются анализ следующих параметров: формы и стадии вооруженного конфликта, задачи, поставленные перед участниками (СпН, ИрФ, ЧВК) в рамках конфликта, организационно-штатная структура подразделений, качественные и количественные характеристики категорий медперсонала, схема распределения медицинского персонала в организационно-штатной структуре и боевых порядках.
Проект программы подготовки врачебного состава боевых подразделений.
3. Применение концепции медицины спецопераций в СпН, ИрФ, ЧВК
Задачи, поставленные перед СпН, ИрФ, ЧВК, схожи. ССО/СпН, ИрФ, ЧВК могут действовать как совместно, так и по разные стороны конфликта.
ССО/СпН могут работать под «знаменем» ЧВК. ЧВК могут работать в интересах государства, корпораций, ИрФ. Основу иррегулярных формирований могут составлять бывшие сотрудники силовых структур (бывшие военные армии Ирака в ИГИЛ (запрещена в РФ), бывшие военные южноамериканских армий в отрядах ЧВК и наркокартелей в Мексике). Военнослужащие ССО/СпН (75-й полк рейнджеров США) могут являться инструкторским и/или организационным ядром отрядов ИрФ. Показателен пример КСИР Ирана (Корпус Стражей Исламской Революции) и ИрФ, которым он оказывает содействие (шиитские военизированные группировки), где организационно-штатная структура, система подготовки и комплектования кадров, тактика действий, вооружение и оснащение СпН взяты за основу для построения и ведения боевых действий ИрФ.
Численность оргштатных структур ССО/СпН, ИрФ, ЧВК может варьироваться от группы, сводного отряда и может достигать и превышать численность и оснащенность батальонной тактической группы (БТГ).
Схема распределения медицинского персонала в организационно-штатной структуре и боевых порядках ССО/СпН, ИрФ, ЧВК вариативна и индивидуальна. Категории медперсонала и их уровень подготовки зависят от локации, уровня подготовки непосредственных участников, материальных и финансовых ресурсов.
Подведем промежуточный итог.
В рамках гибридного конфликта с участием ССО/СпН, ИрФ, ЧВК классический формат медицинского обеспечения, согласно руководящим документам и боевым уставам регулярной армии – невозможен.
Медицина спецопераций существует в рамках организационно-штатных структур СпН, ИрФ, ЧВК, и это одна из составляющих всестороннего обеспечения. В своей структуре и функциях медслужба повторяет структуру штата подразделения (частью которого является) и структуру его боевых порядков.
Формат применения и боевой работы ССО/СпН, ИрФ, ЧВК в разных стадиях конфликта и разных локациях подразумевает действие оргштатных структур, отличных от подразделений регулярных армий, и применение нестандартных методов ведения боевых действий.
Из указанного выше перечисления следует: медицина спецопераций условно делится на оказание помощи при ранениях и травмах и поддержание устойчивой работоспособности личного состава подразделения. Ряд задач медицины специальных операций указан в более ранней статье.
Основные разделы данной дисциплины: реаниматология, интенсивная терапия, трансфузиология, неотложная хирургия и травматология, инфекционные болезни, элементы стоматологии, гигиена и эпидемиология, спецфизиология, психология и психиатрия, спортивная медицина, основы ветеринарии.
Концепция медицины спецопераций равна концепции оказания помощи при политравме плюс концепции поддержания работоспособности подразделения.
Оказание помощи при политравме – наиболее проблемная и трудоемкая составляющая медицины спецопераций.
Проведем разбор одной данной концепции.
В условиях гибридного конфликта классическое разделение оказания медицинской помощи на этапы может не соблюдаться. Для медицины спецопераций более подходит система зонирования из руководств ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) и PFC (Prolonged Field Care).
Руководства по оказанию помощи в догоспитальном звене ТССС (в РФ его адаптация существует в формате тактической медицины) и PFC построены на принципах доказательной медицины указанных выше разделов: реаниматологии, интенсивной терапии, трансфузиологии, неотложной хирургии и травматологии (медицины спецопераций в боевых подразделениях).
4. Концепция оказания помощи при политравме: базовые руководства ТССС, PFC
Медицина спецопераций, как явление, в полной мере представлена в ССО США и реализована в виде системы. США и страны союзники провели ряд высокотехнологичных конфликтов, где ими был накоплен и проанализирован полученный опыт.
Для подразделений базовая реализация концепции оказания помощи при политравме для ССО США и стран союзников переставлена двумя руководствами: ТССС (Tactical Сombat Сasualty Сare) и PFC (Prolonged Field Care). Данные руководства построены на принципах доказательной медицины. Базовыми дисциплинами для ТССС и PFC являются: реаниматология и интенсивная терапия, трансфузиология, элементы неотложной хирургии и травматологии, анестезиология. ТССС и PFC построены на принципах руководств PHTLS/ ITLS и ATLS (блок НАТО).
Концепция оказания помощи при политравме строится следующим образом: базовые руководства – частные руководства – алгоритмы и навыки – формирование модулей номенклатуры медицинского имущества и лекарственных средств – эшелонирование модулей медицинского имущества (экипировка, подразделение, этапы оказания медицинской помощи и эвакуации). Начиная с индивидуальных аптечек, все оснащение строится по модульному принципу (остановка наружного кровотечения, поддержание проходимости дыхательных путей, вентиляция легких, подержание кровообращения, борьба с гипотермией и нейротравмой, обезболивание, антибиотикопрофилактика, перевязка ран, шинирование). В рамках протокола MARCH-PAWS, по мере увеличения уровня оказания помощи, проводится усложнение и насыщение модулей в аптечках и укладках.
PFC – это логическое продолжение руководства ТССС во времени (в вариантах от 24 до 72 часов) при невозможности или задержке эвакуации, основанное на принципах интенсивной терапии. Целью PFC является использование «низкотехнологичных» вмешательств, для предотвращения высокотехнологичных мероприятий и операций.
В рамках PFC отмечены следующие тенденции: на некоторых театрах военных действий возможности применения передовых хирургических групп будут затруднены, готовое решение – это повышение уровня подготовки медиков СпН и эвакуация, увеличение роли телеконсультаций. В PFC применение специализированных медицинских навыков отходит на второй план, на первое место выходит медикаментозная поддержка.
Приоритетные направления PFC: мониторинг жизненных функций, инфузионно-трансфузионная терапия, вентиляция легких, поддержание проходимости дыхательных путей, седация и обезболивание, физикальный осмотр и диагностика, уход и гигиена, хирургические навыки, телемедицина и удаленные консультации специалистов, подготовка к эвакуации и эвакуация.
Материально-техническая реализация руководств ТССС и PFC в условиях войн нового типа представлена концепцией RTHP (RUCK-TRUCK-HOUSE-PLANE).
RTHP основана на матрицах распределения медимущества, применительно к навыкам медперсонала боевых подразделений.
Все имеющееся в наличии у военнослужащих медицинское имущество разделено на три группы: индивидуальные аптечки, групповые наборы и возимые укладки. В рамках каждого звена матрицы предложены три доступных уровня: 1 – минимальный, 2 – улучшенный, 3 – высокий.
Для упрощения и стандартизации подходов к их использованию принята следующая терминология – RUCK-TRUCK-HOUSE-PLANE (RTHP), где:
RUCK – снаряжение, переносимое на себе в пешем порядке,
TRUCK – любое дополнительное оборудование, которое будет перевозиться в миссии с помощью транспорта и техники подразделения,
HOUSE – медицинское снаряжение, применение которого возможно только в условиях приспособленных помещений,
PLANE – этап планирования, который позволяет рассмотреть возможность использования медицинского эвакуационного воздушного транспорта (MEDEVAC или CASEVAC).
Терминология RTHP упрощает расстановку приоритетов, распределение и использование ограниченных ресурсов медицинских средств. При этом медицинское имущество унифицировано со средствами оказания помощи, применяемыми в гражданской медицине и подразделениях экстренных служб (спасатели, пожарные, полиция и т. д.). RTHP создает базу для работы звена тактической эвакуации и средств усиления (реанимационные и хирургические группы).
Следующие ступени оказания помощи реализованы за счет военных версий руководств PHTLS/ITLS и ATLS.
Суммарно концепция оказания помощи при политравме в ССО США – это интегрированные руководства ТССС/PFC, PHTLS/ITLS и ATLS (блок НАТО), матрицы распределений медимущества для догоспитального звена (RTHP), звено тактической эвакуации и средства усиления (передовые реанимационные и хирургические группы).
Разделы медицины спецопераций по поддержанию работоспособности подразделения остаются за рамками данной статьи.
5. Выводы
Из проведённого выше обзора следует – медицина спецопераций имеет готовые наставления, руководства и методики практического применения на основе статистического анализа и доказательной медицины.
Для медицины спецопераций, на основе ТССС/PFC, PHTLS/ITLS и ATLS, построены матрицы алгоритмов мероприятий и насыщения, распределения и эшелонирования медимущества. Данные матрицы алгоритмов мероприятий и эшелонирования медимущества объединяют в одну систему подразделение, звено тактической эвакуации, силы и средства усиления в догоспитальном звене (передовые хирургические и реанимационные команды), госпитальное звено.
Материальная составляющая: перевязочные материалы, медикаменты и медицинское оборудование, применяемое в рамках данной концепции, является продукцией двойного назначения и широко представлено на рынке гражданского здравоохранения.
Наиболее значимые группы медицинской техники: аппаратура ИВЛ, мониторинга, УЗИ, оборудование для поддержания холодовой цепи, инфузионные насосы – доступны в портативных версиях и имеют высокую степень автономности.
Часть номенклатуры оборудования и расходных материалов, применяемых в концепции оказания помощи при политравме, производится в РФ. Показателен опыт организации в РФ производства современной медтехники, а также наращивания объемов производства и номенклатуры расходных материалов, изделий из медицинского пластика одноразовых укладок и медицинских наборов. Значительная часть применяемых лекарственных препаратов также производится в РФ.
В указанных условиях применение препаратов крови (сухая и свежезамороженная плазма, эритроцитарная масса, цельная кровь, криопреципитат, тромбоцитарная масса) ограниченно недостаточной квалификацией медперсонала и административными барьерами.
Практически вся номенклатура оборудования и расходных материалов, применяемая в концепции оказания помощи при политравме, доступна в свободной продаже на рынках Китая и стран Юго-Восточной Азии.
Для объективного анализа пути развития и проблематики медицины спецопераций в РФ следует признать ряд объективных фактов.
1. США, страны и союзники, несмотря на неоднозначные результаты, провели ряд высокотехнологичных современных вооруженных конфликтов. В данных конфликтах была реализована система медицины спецопераций.
2. В медицине спецопераций основные мероприятия по повышению выживаемости при ранениях и травмах в догоспитальном звене – это сфера реаниматологии, интенсивной терапии, трансфузиологии. Мероприятия неотложной хирургии и травматологии применяются ограниченно.
3. Медицина спецопераций, помимо задачи оказания помощи при ранениях и травмах, решает еще ряд вопросов, которые сосредоточенны в следующих разделах медицины: инфекционные болезни, гигиена и эпидемиология, спецфизиология, психология и психиатрия, спортивная медицина, и др.
4. В ряде научных обзоров и статистических анализов, в США и ряде стран НАТО, по качеству оказания помощи и уровню подготовки медперсонала – признан более высокий уровень гражданского здравоохранения. Отмечен положительный опыт совместного обучения специалистов гражданского и военного здравоохранения.
5. Военная и гражданская системы здравоохранения в РФ по уровню развития отстают от аналогичных систем здравоохранения целого ряда стран.
6. В системе гражданского здравоохранения РФ сосредоточен основной количественный опыт по оказанию помощи при политравме. Также реализован ряд элементов концепции оказания помощи при политравме на базе руководств PHTLS/ITLS и ATLS.
7. В ВС РФ существует положительный опыт работы врачебного состава в СпН. Реализованы некоторые элементы медицины спецопераций.
8. В ВС РФ возможности реализация руководств ТССС/PFC, PHTLS/ITLS и ATLS в формате «тактической медицины» фактически исчерпаны.
9. Ставка на инновации (беспилотные эвакуационные платформы, удаленный мониторинг личного состава, искусственная кровь и т. д.) может дополнить систему оказания помощи при политравме, но не отменить ее. На внедрение разработок требуется значительное время, а на их применение может быть наложен ряд ограничений.
10. Основная проблема медицины спецопераций в ВС РФ – это отсутствие системного подхода и единой стройной системы подготовки врачебного состава для ССО/СпН.
Подготовка врачебного состава ССО/СпН не отменяет подготовку по предметам медицины остального медперсонала и военнослуащих СпН.
Заимствование и реализация опыта США и передовых европейских стран в области медицины – это стандартная практика для систем гражданского и военного здравоохранения в целом ряде государств.
Система гражданского здравоохранения РФ базируется на международных монографиях, рекомендациях и стандартах лечения. Современное медоборудование также представлено в большинстве зарубежными образцами и их копиями. Основная причина – технологическое отставание РФ от стран США и ЕС в области медицины.
Появление альтернативной (отличной от международной) концепции оказания помощи при политравме в гражданском и военном здравоохранении РФ – маловероятно.
Медицина спецопераций – это узкое и перспективное направление медицины, применяемое в современной войне. Вопрос о системном развитии медицины спецопераций в РФ находится в сфере идеологии построения ВС РФ и политической воли по принятию решения.
Критически значимая задача – это подготовка врачебного состава ССО/СпН по модульной программе на основе реаниматологии и интенсивной терапии. А также формирование гражданской версии модульной программы доподготовки по тематическим разделам анестезиологии, реаниматологии и трансфузиологии.
Вся информация для данной статьи получена из открытых источников.
Список литературы:
1. Andrew D Fisher, Jason F Naylor, Michael D April, Dominic Thompson, Russ S Kotwal, Steven G Schauer. An Analysis and Comparison of Prehospital Trauma Care Provided by Medical Officers and Medics on the Battlefield // Journal of special operations medicine. January 2020 Vol. 20 (4): P 53–59.
2. Крайнюков П. Е., Самохвалов И. М., Рева В. А. Тактическая Медицина – Новая концепция для войн «нового типа» // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 5. С. 4–17.
3. Козолуп А. П. К Вопросу о термине «Тактическая Медицина» // Военно-медицинский журнал. 2021. Т. 342. № 2. С. 20–24.
4. Крайнюков П. Е., Половинка В. С., Абашин В. Г., Столяр В. П., Булатов М. Р., Катулин А. Н., Смирнов Д. Ю. Организация медицинской помощи в тактической зоне боевых действий в современной войне // Военно-медицинский журнал. 2019. Т. 340. № 7. С. 4–13.
5. Фисун А. Я., Самохвалов И. М., Гончаров А. В., Рева В. А., Каниболоцкий М. Н., Почтарник А. А., Евич Ю. Ю., Овчиников Д. В., Алимов А. А., Козовой И. Я. Пути снижения летальности в современной гибридной войне: Раненого к хирургу или хирурга к раненому? // Военно-медицинский журнал. 2020. Т. 341. № 1, С. 20–29.
6. Campbell J. R. International Trauma Life Support for Emergency Care Providers // Pearson Education. – 2011. – 432 p.
7. Combat Casualty Care: Lessons Learned from OEF and OIF // Borden Institute, U. S. Army Medical Department Center and School, Pelagique, LLC, 2012 – 718 p.
8. Ranger Medic Handbook. 75th Ranger Regiment. US Army Special Operations Command // U. S. Department of Defense – 2019. – 192 p.
9. Warner D. Rocky Farr. The Death of the Golden Hour and the Return of the Future Guerrilla Hospita. JSOU Report 17–10 / The JSOU Press MacDill Air Force Base, Florida – 2017. – 87 p.
10. Димарко Л. Уличные бои. Специфика подготовки и ведения – от Сталинграда до Ирака. М.: Эксмо, 2014. – 271 с.
11. Mathieu Boutonnet, Pierre Pasquier, Laurent Raynaud, Laurent Vitiello, Jérôme Bancarel, Sébastien Coste, Guillaume Pelée de Saint Maurice, Sylvain Ausset. Ten Years of En Route Critical Care Training // Air Medical Journal – 2017 – Vol. 36 (2) – P. 62–66. doi: 10.1016/j.amj.2016.12.004.0.
12. Captain Frank K. Butler, Jr., MC, USN Lieutenant Colonel John Haymann, MC, USA Ensign E. George Butler, MC, USN Tactical combat casualty care in special operations. // Military Medicine. – 1996 – Vol. 161 – P. 3–16. doi: 10.1007/978-3-319-56780-8_1.
13. Kotwal R. S., Staudt A. M., Mazuchowski E. L., Gurney J. M., Shackelford S., Butler F. K., Stockinger Z. T., Holcomb J. B., Nessen S. C., Mann-Salinas E. A. US military Role 2 forward surgical team database study of combat mortality in Afghanistan. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2018. – Vol. 85. – P. 603–612.
14. Ровенских Д. Н., Усов С. А., Шмидт Т. В. Организация и тактика догоспитальной помощи раненным в бою в условиях современной войны: опыт войск стран НАТО в Ираке и Афганистане // Политравма. 2020. № 1. С. 88–94.
15. Christopher J Mohr, Sean Keenan. Prolonged Field Care Working Group Position Paper: Operational Context for Prolonged Field Care // Journal of Special Operations Medicine. – 2015. – Vol. 15. – P. 78–80.
16. Всемирная федерация обществ анестезиологов. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Основы интенсивной терапии. Издание 2-е, переработанное и дополненное, 2016 г. С. 15–23, 165–229.
17. Всемирная федерация обществ анестезиологов. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Базовый курс Анестезиолога. Издание 1-е, 2010, С. 155–221.
18. В. В. Мороз, А. Н. Кузовлев, Н. В. Мороз. Подготовка Анестезиологов-Реаниматологов в Норвегии и Канаде // Общая Реаниматология. НИИ общей реаниматологии им. В. А. Неговского РАМН, Москва, 2012, VIII; 6. С. 75–79.
19. Amy Apodaca, Chris M. Olson, Jeffrey Bailey, Frank Butler, Brian J. Eastridge, Eric Kuncir. Performance improvement evaluation of forward aeromedical evacuation platforms in Operation Enduring Freedom. // Journal of Trauma and Acute Care Surgery. – 2013 – Vol. 75(2) – P. 157–163 – doi: 10.1097/TA.0b013e318299da3e.
20. Kyle T., Clerc S.L, Thomas A., Greaves I., Whittaker V., Smith J.E. The success of battlefield surgical airway insertion in severely injured military patients: a UK perspective. // Journal of the Royal Army Medical Corps. – 2016. – Vol. 162 (6). – P.460–464. DOI: 10.1136/jramc-2016-000637
21. Brendon Drew, Harold R Montgomery, Frank K Butler Jr. Tactical Combat Casualty Care (TCCC) Guidelines for Medical Personnel: 05 November 2020 // Journal of special operations medicine: 2020(4): p. 144–151.
22. Prehospital Trauma Life Support (Military Edition 8th). National Association of Emergency Medical Technicians. // Jones and Bartlett Publishers, Inc. – 2014. – 898 p.
23. Harry Stinger, Robert Rush. The Army Forward surgical teams. Update and Lessons learned, 1997–2004 // Military Medicine – 2006. – Vol. 171 (4). – P. 269–272. – DOI: 10.7205/milmed.171.4.269.
24. Mawaddah L. Advanced Trauma Life Support. Student Course Manual American College of Surgeons. 10 Edition – 2018 – 474 p.
25. Pierre Guénot, Vincent Beauchamps, Samuel Madec, Cyril Carfantan, Mathieu Boutonnet, Laura Bareau, Hélène Romain, Stéphane Travers. Fixed Wing Tactical Aircraft for Air Medical Evacuation in Sahel // Air Medical Journal May 2019 Vol. 38(5) – P. 1 – 6 – doi: 10.1016/j.amj.2019.05.007.
26. Всемирная федерация обществ анестезиологов. World Federation of Societies of Anaesthesiologists (WFSA). Алгоритмы действий при критических ситуациях в Анестезиологии. Издание 3-е, переработанное и дополненное, 2018 г. С. 9–37.
27. Boutonnet M., Raynaud L., Pasquier P., Vitiello L., Coste S., Ausset S. Critical Care Skill Triad for Tactical Evacuations. // Air Medical Journal – 2018. – Vol. 37(6). – P. 362–366. – doi: 10.1016/j.amj.2018.07.028.
Информация