Кто спасает: человек или мешок крови?
Этапы становления инфузионной терапии (внутривенного введения растворов) являются одной из наименее изученных историй медицины.
Началось всё в 1665 году с английского архитектора Кристофера Рена, который вводил животным разнообразные растворы: молоко, вино, пиво, опий и прочее. Он буквально спаивал подопытных, вводя большие дозы алкоголя.
Первые попытки применения солевых растворов для борьбы с обезвоживанием были предприняты во время эпидемии холеры в Англии. Уильям О’Шенесси в процессе изучения крови больных пришёл к выводу, что она «потеряла большую часть своей воды и также значительную часть своих нейтральных солевых компонентов». Кроме того, О’Шенесси предлагал вводить раствор через центральную вену, поскольку шок в стадии декомпенсации или гипотермия снижали эффективность введения через локтевой сгиб.
Первым применившим инфузионную терапию в 1832 году оказался терапевт Томас Латт, который в попытке помочь заражённым без толку перепробовал все доступные ему иные варианты. Пожилой умирающей женщине без выраженного пульса ввели 3,4 литра солевого раствора. Женщина ответила на водную нагрузку и была в шаге от выздоровления, но через некоторое время симптомы вернулись, и пациентка умерла в течение нескольких часов. Позже Латт писал, что повторная инъекция смогла бы спасти её жизнь. Забегая вперёд, 8 из 25 первых пациентов не выжили, поскольку состав раствора был подобран неправильно, а инфузия проводилась пациентам при смерти, когда шансов и так оставалось немного.
В 1882-1883 годах Хартог Джакоб Гамбургер пришёл к выводу, что 0,9 % раствор хлорида натрия соответствует концентрации вещества в человеческой крови. Через 5 лет Рудольф Матиас использовал раствор хлорида натрия для лечения гиповолемического шока, развившегося на фоне массивной кровопотери. Кроме того, через несколько лет он описал технику непрерывного «капельного» введения глюкозы.
К сожалению, несмотря на огромное количество препаратов, максимально приближённых к составу, в настоящее время идеальный заменитель плазмы крови так и не изобретён.
Идеальный плазмозаменитель должен соответствовать следующим требованиям:
1) Иметь постоянный состав и химико-физические свойства;
2) Высокий (более 100 %) и постоянный по длительности волемический эффект (ожидаемый прирост объёма жидкости);
3) Не должен влиять на свёртываемость и функционал клеток крови;
4) Не должен иметь посторонних примесей и свойств;
5) Должен иметь возможность связывать кислород и реагировать на изменение кислородной ёмкости;
6) Быть стабильным при поглощении прочих веществ;
7) Иметь уровень pH, близкий к физиологическому;
8) Суммарная концентрация всех растворённых частиц должна быть близка к физиологической;
9) Не должен влиять на лабораторные тесты;
10) Не должен влиять на обмен веществ;
11) Иметь длительное время хранения при комнатной температуре без изменения свойств;
12) Быть дешёвым и простым в производстве.
Философский камень получается, а пока его изобретают, медикам приходится пользоваться коллоидными растворами на основе желатина и альбумина.
В ходе крупномасштабных боевых действий система хирургической помощи раненым сможет функционировать только при наличии хорошо отлаженной логистики. Специальная трансфузиологическая служба МО РФ занимается обеспечением кровью за счёт получения её из тыла страны и от доноров второго эшелона: резервных частей, группировок тыла, выздоравливающего контингента.
В годы Великой Отечественной войны заготовка крови для раненых была разделена на два этапа: изготовление специальной стерильной посуды с консервантом и взятие крови от доноров в пунктах заготовки. США во время войны во Вьетнаме, Афганистане и Ираке снабжались криоконсервированными компонентами крови централизованным способом. СССР же во время войны в Афганистане использовал менее затратные технологии – автономную децентрализованную заготовку «тёплой» донорской крови по мере поступления раненых. Параллельно была налажена централизованная поставка препаратов плазмы крови. В ходе контртеррористических операций на Северном Кавказе предпочтение было отдано в пользу применения компонентов крови.
Внутривенные инфузии в ходе боевых действий относятся к категории врачебной помощи, поскольку кроме понимания «как» нужно ещё понимать «сколько». После уточнения причины возникновения кровотечения и контроля жгута струйно вливаются растворы кристаллоидов (0,9 % раствор хлорида натрия) и коллоидов. Если случай тяжёлый и кровопотеря большая, добавляется контейнер с кристаллоидным раствором, и «капельница» работает на протяжении всего времени дальнейшей эвакуации, а в экстренных случаях возможна установка сразу двух систем для инфузии. Особенно это актуально при наличии внутреннего кровотечения. Тем не менее, в подобной процедуре может нуждаться только до 10 % раненых.
Уже на этапах квалифицированной и специализированной помощи в плазмозаменителях может нуждаться до 42,8 % раненых, согласно данным за период войны в Афганистане. При этом в крови нуждалось в зависимости от периода войны от 16 до 52,6 %, в то время как в период операций на Северном Кавказе это значение составило от 15 до 28 %. В условиях жаркого климата потребность в восполнении недостающей жидкости значительно вырастает.
В зависимости от потерянного объёма циркулирующей крови применяются следующие мероприятия:
1) При кровопотере до 1 литра: вливается кристаллоидные и коллоидные растворы общим объёмом до 2-2,5 литров в сутки;
2) При кровопотере до 2 литров: вливается «кровь» и кровезаменители в соотношении 1:2 общим объёмом до 3,5-4 литров в сутки;
3) При кровопотере свыше 2 литров: вливается «кровь» и кровезаменители в соотношении 2:1 общим объёмом свыше 4 литров в сутки;
4) При кровопотере свыше 3 литров: вливается «кровь» быстрым темпом через крупные вены или бедренную артерию.
При внутриполостных кровотечениях кровь «перезаливается» обратно в организм, если нет повреждения полых органов.
Выводы
Если умение оказывать само- и взаимопомощь при кровотечениях необходимо всем, то навык внутривенной инфузии нужен далеко не каждому, а даже если он есть, не всегда он необходим в конкретном случае.
Однако существует ряд причин, почему всё же лучше научиться:
1) Инфузионная терапия нужна не только при огнестрельном ранении, но и при серьёзном ожоге, большой утрате жидкости или инфекционной болезни, а это достаточно большой список случаев;
2) Установка катетера требует навыка, но не экспертных знаний в области медицины. Это позволит ассистировать медику или санинструктору, если это необходимо. Например, пока те думают, считают, сортируют или работают с другим пострадавшим;
3) У вас не всегда рядом будет санинструктор или медик, а согреть и влить литр 0,9 % раствора может быть очень нужно. Особенно учитывая вероятность того, что пострадавший в группе и есть тот самый санинструктор или медик, который по задумке должен был помочь в подобном случае;
4) В конце концов, как и умение делать «уколы», этот навык может пригодиться в быту.
Информация